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【看時事學法律】三商美邦案-保險理不理?

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2015年11月3日孝子保險理賠糾紛

大家買保險,就是希望在需要時能夠受到最實質的幫助。

然而近日沸沸揚揚的三商美邦案,保險公司一開始的作法,和大家的期望似乎有落差,直到透過訴訟,才得以釐清事實,就讓我們一起來看一下案件的內容,和判決的理由。

事實部分:被保險人是因為搬物上階梯時不小心跌倒,身體往前趴時撞擊胸部,導致本來就嚴重腫大、肥大病變之心臟受到撞擊而休克死亡。

而家屬認為撞擊當然是意外,自然屬於意外險的保險事故,公司要賠!

→但保險公司認為,一般正常人胸口被撞擊不會導致心因性休克死亡,是因為心臟有病變,是疾病導致而不是意外,所以不賠。

 

法院認為

這種看起來同時因為疾病和意外導致保險事故發生的狀況,原則上應用相當因果關係加以判斷,這是指『照一般情形,通常有原因事實,都可以導致此結果者。』

1.被保險人所罹患肥大性心肌病不當然會產生心因性休克,應不致造成死亡之結果

2.被保險人在跌倒前,尚能正常工作,即可證明被保險人所罹患之肥大性心肌病,在被保險人跌倒當時並未嚴重到會發生死亡之結果,兩者間不存在相當因果關係。

3.胸部遭受鈍擊對一般罹患心因性肥大症之患者來說,通常均有致死性,依被保險人之身體狀況,其死亡與跌倒後胸部遭受鈍擊間自有相當因果關係,且在判斷被保險人胸部鈍擊與其死亡間有無相當因果關係時,不能將被保險人之身體狀況因素排除在外,也就是不能用沒有罹患肥大性心肌病之常人身體狀況判斷。

 

→所以,心肌病僅能認係被保險人死亡之條件之一,要非被保險人死亡最重要之原因,

被保險人胸部遭受鈍擊始為被保險人死亡之主要、有效、直接原因,是造成被保險人死亡之主力近因,

應係被保險人跌倒後胸部遭到鈍擊,最後衍生心因性休克所致。

被保險人死亡乃跌倒後胸部遭受鈍擊之結果,而跌倒後胸部遭到鈍擊之發生通常係外來、偶然性且不可預知,屬非由疾病引起之外來突發事故,

自符合爭保險契約之個人傷害保險所約定之「意外傷害事故」。

 

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